Giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng giúp quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế minh bạch, hiệu quả; bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế.
(TTXVN) Giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế minh bạch, hiệu quả; đồng thời góp phần bảo đảm tối đa quyền lợi hợp pháp, hợp lý của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.
Minh bạch thanh toán chi phí khám, chữa bệnh
Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế được Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đưa vào vận hành chính thức từ năm 2017, đã phát huy hiệu quả đối với người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở y tế, cơ quan Bảo hiểm Xã hội và các cơ quan quản lý, là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định bảo hiểm y tế.
Hệ thống được kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám, chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định.
Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan Bảo hiểm Xã hội nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám, chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.
Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám, chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán bảo hiểm y tế không đúng đối với các trường hợp mắc COVID-19….
Việc thực hiện liên thông Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế với các phần mềm nghiệp vụ khác của toàn ngành để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế giúp cho Bảo hiểm Xã hội các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong. Kết quả, năm 2021 đã cảnh báo 353 lượt khám, chữa bệnh, 6 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám, chữa bệnh.
Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, năm 2021, Hệ thống đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế lên đến 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng). Từ đầu năm 2022 đến ngày 14/7, Hệ thống ghi nhận giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).
Có thể thấy số lượt đi khám, chữa bệnh và số tiền thanh toán giảm đáng kể qua từng năm. Cụ thể, năm 2020 có 165,9 triệu lượt đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với số tiền chi trả là 102.216,1 tỷ đồng. Năm 2021 có 125,8 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giảm 40,1 triệu lượt so với năm 2020 (giảm 24,2%), số tiền được cơ quan Bảo hiểm Xã hội thanh toán sau giám định là 86.698,7 tỷ đồng, giảm 15.517,4 tỷ đồng so với năm 2020 (giảm 15,2%). Riêng trong 6 tháng đầu năm 2022, có 55,6 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giảm 19,8 triệu lượt so với cùng kỳ năm trước (giảm 26,3%), theo đó, số tiền được chi trả từ Quỹ Bảo hiểm y tế sau giám định là 39.533 tỷ đồng, giảm tới 8.937,6 tỷ đồng so với 6 tháng đầu năm 2021 (giảm 18,4%).
Bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo được chi trả tiền tỷ
Không chỉ mang lại lợi ích cho cơ quan Bảo hiểm Xã hội, người tham gia bảo hiểm y tế cũng được hưởng lợi từ Hệ thống này khi giảm đáng kể thời gian chờ khám, chữa bệnh, các thông tin về thẻ bảo hiểm y tế được tra cứu trực tuyến và cập nhật trực tiếp vào phần mềm quản lý khám, chữa bệnh của cơ sở y tế. Các trường hợp gia hạn thẻ, đủ điều kiện miễn cùng chi trả được cập nhật ngay giúp người bệnh được đảm bảo đầy đủ quyền lợi khám, chữa bệnh ngay khi đang điều trị tại bệnh viện. Bên cạnh đó, người bệnh có thể tự tra cứu thông tin về chi phí điều trị, các dịch vụ đã sử dụng, minh bạch quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế, đồng thời tăng cường vai trò tham gia kiểm soát sử dụng quỹ khám, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
Ngoài việc chi trả chi phí khám, chữa bệnh thông thường, Quỹ Bảo hiểm y tế còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.
Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh và 6 tháng đầu năm 2022, có 15 người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 6/2022, bốn người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả trên 3 tỷ đồng. Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng có mã thẻ BT2868621XXXXXX ( sinh năm 1984, ngụ tại ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long) chẩn đoán bệnh chính là “thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 2, trên 3,3 tỷ đồng có mã thẻ TE1343422XXXXXX (sinh năm 2017, ngụ tại tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình) chẩn đoán bệnh chính là “bệnh tích lũy glycogen; rối loạn chuyển hóa khác”.
Người thứ ba được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả cao, tới gần 3,09 tỷ đồng là bệnh nhân có mã thẻ BT2202020XXXXXX (sinh năm 2006, tại xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn ) chẩn đoán bệnh chính là “thiếu yếu tố VIII di truyền”.
Một trường hợp khác được chi trả gần 3,05 tỷ đồng là bệnh nhân có mã thẻ TE1262621XXXXXX (sinh năm 2018, tại thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc) chẩn đoán bệnh chính là “bệnh tích lũy glycogen; rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.
Các kết quả trên cho thấy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm Xã hội và trong công tác quản lý, điều hành quỹ bảo hiểm y tế, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Các chính sách bảo hiểm y tế đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ bảo hiểm y tế đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân./.
